نموذج تقرير طبي فارغ مختوم يتم استخدامه بشكل مباشر فيما يتعلق بالخدمات الطبية المختلفة، كما يستخدم كذلك في تشخيص جميع الحالات المرضية وما إلى ذلك من الحالات التي من الضروري أن يتم رصدها من خلال تقرير طبي رسمي، ولذلك فمن الضروري أن تتم كتابة التقرير بشكل محترف، وهو ما سنتعرف عليه من خلال مقالنا التالي عبر موقع زيادة.
نموذج تقرير طبي فارغ مختوم
في حالة الرغبة في القيام بتقديم تقرير طبي إلى إحدى الجهات المختصة، فمن الضروري من وجود ختم على هذا التقرير من قبل المستشفى التي تم الحصول على العلاج من خلالها، أو الختم الخاص بالطبيب المعالج بإحدى العيادات الخاصة.
من الضروري أن تتوفر بعض العناصر الهامة في التقرير الطبي للتأكد من صحته، فعلى سبيل المثال من الضروري أن يتضمن التقرير الاسم الكامل للمريض وجميع بياناته، بالإضافة إلى ذكر رقم السجل المرضي الخاص به، وتشخيص حالته المرضية، وتوضيح إذا كان المريض يحتاج إلى الحصول على إجازة مرضية أم لا.
يتم صياغة جميع تلك العناصر في نموذج طلب إجازة مرضية يتضمنه التقرير الطبي، وحتى يتم اعتماد التقرير فلابد من وجود توقيع الطبيب المعالج عليه، بالإضافة إلى ختم المستشفى التي تم ذكر اسمها في التقرير، سواء كانت تلك المستشفى خاصة أو حكومية.
اقرأ أيضًا: نموذج عن كيفية كتابة التقرير
نموذج تقرير طبي فارغ
فيما يلي سنقدم لكم نموذج تقرير طبي فارغ يمكن استخدامه في جميع الحالات المرضية، والتعرف على أهم النقاط التي يجب أن تتوفر به:
إنه في يوم (….) الموافق لتاريخ (../…/…)
في مستشفى (يتم ذكر اسم المستشفى) الواقعة في (يتم ذكر عنوان المستشفى).
(البيانات السابقة يتم ملئها بواسطة الطبيب، أما البيانات المتبقية يتم ملئها بواسطة المستشفى)
اسم المريض/ (يتم كتابة الاسم رباعي)
عمر المريض/
جنسية المريض/
رقم السجل الطبي الخاص بالمريض/
وظيفة المريض وجهة العمل التابع لها/
تاريخ دخول المريض إلى المستشفى/ (يكتب التاريخ هجريًا وميلاديًا)
تاريخ خروج المريض من المستشفى/ (يكتب التاريخ هجريًا وميلاديًا)
تشخيص الحالة المرضية للمريض/
التوصية بحالة مرضية: فإن المريض السابق ذكر بياناته بالأعلى في حاجة إلى الحصول على إجازة مرضية بحد أدنى (يذكر عدد الأيام) يوم، على أن تكون بداية الإجازة من يوم (يذكر يوم بداية الإجازة) الموافق لتاريخ (…/…/…)، مع استمرار الإجازة حتى يوم (…) المرافق لتاريخ (…/…./….).
اسم الطبيب المختص/…..
توقيع الطبيب/…..
رقم الهاتف/….
اقرأ أيضًا: نموذج صحيفة دعوى جاهزة
نموذج تقرير طبي فارغ للعلاج على نفقة الدولة
هناك بعض الحالات التي تحتاج أن يكون العلاج فيها على نفقة الدولة، وذلك في الحالات التي يكون العلاج فيها ذو تكلفة عالية، أو العمليات الجراحية الكبيرة، وللحصول على الموافقة لابد من توفير تقرير يفيد بأحقية المريض في تلقي العلاج على نفقة الدولة، وفيما يلي توضيح لصيغة هذا التقرير الطبي:
تحريرًا في…../…./…..
المستشفى/……..
الواقعة في/……
الاسم الرباعي للمريض/….
رقم سجل المريض/….
جنسية المريض/….
العمر/…..
الوظيفة/….
جهة العمل التابع لها/…..
تشخيص حالة المريض/…..
التوصية/ المريض في حاجة إلى إجراء عملية جراحية طارئة/ (يتم ذكر نوع العملية)، كما أنه في حاجة إلى الحصول على راحة سلبية دون بذل أي جهد حرصًا على عدم تدهور حالته، فهو في حاجة إلى إجازة لمدة شهر كامل، على أن تبدأ الإجازة بتاريخ…./…./….. وتستمر حتى نجاح العملية.
اسم الطبيب المعالج/….
توقيع الطبيب/….
توقيع وختم المستشفى/…..
اقرأ أيضًا: نموذج إعلان جاهز
محتويات تقرير طبي جاهز
حتى يتم اعتماد التقرير الطبي فلابد من أن يتوفر به مجموعة من النقاط الهامة، والتي يتم ملء بعضها بواسطة الطبيب والأخرى بمعرفة المستشفى، وتتمثل تلك العناصر فيما يلي:
- من الضروري أن يُذكر الجهة التي تم إصدار التقرير من خلالها، مع توضيح تاريخ تحرير التقرير، وذلك بالإضافة إلى ضرورة وجود الختم الخاص بالطبيب المعالج وتوقيعه الشخصي، وذلك لأنه يعد هو المسؤول الأول عن كل ما تم ذكره في التقرير الطبي.
- يتم ملء التقرير بواسطة الطبيب المعالج، أو عن طريق المساعد الشخص له الذي ينوب عنه في كتابة التقارير.
- يجب أن يتضمن التقرير جزء مخصص للبيانات الخاصة بالمريض، والتي من بينها اسم المريض رباعي، وجنسيته، وعمره، ونوعه، ورقم السجل الصحي الخاص به، ومحل إقامته، وجهة العمل التابع لها.
- من الضروري أن يقوم الطبيب المعالج عند كتابة التقرير بذكر الأسباب التي بناءً عليها يحتاج المريض إلى إجازة مرضية.
- يجب أن يتضمن التقرير أيضًا جزء مخصص لكتابة الطبيب المعالج التشخيص الطبي للمريض بشكل دقيق، على أن يشمل هذا التشخيص توضيح الحالة الصحية الحالية للمرضي، مع توضيح تاريخه المرضي، وعدد المرات التي كان يقيمها في المستشفى مع ذكر تواريخها، وتوضيح الأدوية التي تم وصفها لها، وتوضيح تأثيراتها وتداخلها مع الأدوية الأخرى، وأخيرًا توضيح إذا كان المريض يحتاج إلى الاستمرار في المتابعة الطبية أم لا.
- يجب أن يتضمن التقرير جزء مخصص بالبيانات الخاصة بالطبيب المعالج، والجهة الصادر عنها التقرير، حيث يُكتب اسم الطبيب رباعيًا، والجهة التي يعمل بها، واختصاصه الطبي، وطرق التواصل معه.
بهذا ينتهي مقالنا عن معرفة صيغة نموذج تقرير طبي فارغ مختوم لتقديمه إلى الجهات المختصة في حالة الرغبة في الحصول على إجازة مرضية، أو تلقي العلاج على نفقة الدولة.